Privacy Policy III° Convegno Nazionale UniPancreas: cosa è emerso? – UniPancreas

III° Convegno Nazionale UniPancreas: cosa è emerso?

III° Convegno Nazionale UniPancreas: cosa è emerso?

Per chi se li fosse persi, riproponiamo qui parte degli interventi di Giovanni Butturini e Michele Milella

La cura del tumore al pancreas: tecnologie innovative e sperimentali

Gli interventi a cura del Dott. Giovanni Butturini, Presidente di Unipancreas Onlus e Responsabile Chirurgia Epatobiliopancreatica presso l’Ospedale Pederzoli di Peschiera del Garda (Verona) e del Prof. Michele Milella, Direttore UOC Oncologia Medica dell’Università degli Studi di Verona

Quali sono i numeri di questa malattia in Italia?

intervento a cura di Michele Milella

Gli ultimi dati epidemiologici derivati dai vari Registri Tumori (AIRTUM – Associazione Italiana Registri Tumori) elaborati in collaborazione con AIOM – Associazione Italiana Oncologia Medica ci parlano di circa 14.000 nuovi casi in Italia nel 2020 (vedasi il paragrafo ‘3.6 Pancreas’ del rapporto «I NUMERI DEL CANCRO IN ITALIA 2020» disponibile disponibile qui in versione integrale).

L’incidenza, ovvero il numero annuo relativo a diagnosi di nuovi tumori del pancreas, è in costante crescita. Il cambiamento degli stili di vita negli ultimi anni ha sicuramente influito su questo progressivo incremento, un aspetto molto significativo su cui bisogna porre grande attenzione.
Essendo il pancreas un organo posto molto in profondità nell’addome, il tumore spesso non dà segno di sé fino a quando non coinvolge strutture anatomiche adiacenti che ne causano il sintomo. A questo punto però, la diagnosi – di per sé già difficile – è tardiva.

Con quali sintomi si presenta il tumore al pancreas?

intervento a cura di Giovanni Butturini

Il pancreas è situato dietro allo stomaco e davanti alla colonna vertebrale, quindi alcuni sintomi sono tardivi, subdoli, aspecifici:

epigastralgia (dolore alla bocca dello stomaco)
Nel 90% dei casi viene confuso con la gastrite e quindi all’inizio della storia clinica vengono somministrati al paziente protettori gastrici e antinfiammatori o prescrizione di gastroscopia. Il pancreas, purtroppo, non è visibile dalla gastroscopia; necessita di altre indagini, ecografia all’addome, esami di primo livello il cui esito è però spesso inficiato dalla presenza di aria nell’intestino che lo maschera ed esami di secondo livello, tra cui i più affidabili sono la risonanza magnetica nucleare e la TAC addome con mezzo di contrasto.

perdita di peso

mal di schiena
Questo dolore è causato dalla dorso-lombalgia causata dalla massa tumorale che infiltra i plessi posteriori. Anche in questo caso molto spesso il dolore viene confuso con altri causati da colonna vertebrale, ernie, ecc., quindi al paziente vengono prescritte risonanze alla colonna, antidolorifici FANS (diclofenac, ibuprofene…) ecc. che, talvolta, comportano una parziale regressione del sintomo e, purtroppo, ulteriori ritardi nella diagnostica del tumore.
Soprattutto nel caso di pazienti in età giovanile, a fronte di questi sintomi, il sospetto non ricade quasi mai subito al pancreas.

Un sintomo più specifico e precoce è, invece, l’ittero, la comparsa di un colorito giallastro di cute e sclere causato dal blocco del deflusso di bilirubina dal fegato al duodeno dovuta alla presenza del tumore alla testa del pancreas che stenotizza il coledoco. L’ittero può rappresentare un segno precoce ad indicazione della posizione di un tumore talvolta ancora piccolo e resecabile.

Quali sono i fattori di rischio?

intervento a cura di Giovanni Butturini

I fattori di rischio sono importanti perché identificato delle classi di soggetti che dovrebbero ricevere attenzioni maggiori:

fumo

obesità

eredo-familiarietà
Rappresenta il fattore di rischio per il 15-20% del totale dei casi, tra sindromi genetiche ereditarie di geni che si conoscono, come ad esempio il BRCA (tumori ad ovaio, mammella, pancreas e prostata), la sindrome di Linch (tumore al colon-retto, rene, utero, polmone, pancreas) e altre meno frequenti, oppure di geni non noti ma che compaiono mutati in diversi soggetti del nucleo famigliare tanto da ipotizzare una possibile correlazione.

neoplasie cistiche di tipo mucinoso del pancreas (CAM, IPMN) che si possono considerare “lesioni pre-tumorali”

pancreatiti croniche

pregresse neoplasie

inquinanti ambientali
Nel Nord Italia, giusto per fare un esempio, si hanno indicativamente 23 nuovi casi su 100mila abitanti all’anno, mentre nell’Italia meridionale i nuovi casi sono 15. Poiché si presume che gli altri fattori di rischio sopra elencati siano ubiquitari in tutto il Paese, la componente ambientale rappresenta, dunque, una variabile molto importante.

Come ha influito la pandemia da Covid-19 su diagnosi e cura del tumore al pancreas?

intervento a cura di Michele Milella

La prima fase della pandemia (marzo-maggio 2020) ha colto un po’ tutti di sorpresa, quindi il problema principale è stata l’occupazione delle terapie intensive e il conseguente ritardo di tutte le attività chirurgiche. La chirurgia per rimozione di tumore al pancreas è molto complessa e necessita di un supporto di terapia intensiva.
La seconda ondata di contagi, invece, ci ha trovato più preparati; il grande sforzo è ora quello di preservare l’attività diagnostica e chirurgica che porta a diagnosi e cura del tumore del pancreas.
Dal punto di vista dell’oncologia medica, invece, anche la prima fase è stata relativamente più protetta e ha potuto continuare l’attività senza grosse riduzioni. Così come sta succedendo adesso, in questa seconda ondata.
La cura del tumore al pancreas richiede la competenza di più figure mediche (chirurgo, oncologo, radioterapista, gastroenterologo…) e questa gestione multidisciplinare, in epoca di pandemia, può offrire al paziente diverse soluzioni per la cura.

Cosa offre la tecnologia ora per il miglioramento delle cure?
Se il paziente ha un tumore operabile cosa comporta oggi l’intervento chirurgico?
Cosa è cambiato negli ultimi anni?

intervento a cura di Giovanni Butturini


La chirurgia del pancreas è considerata la più difficile tra quelle addominali. Con il miglioramento della tecnica, si può affermare che la grande maggioranza dei pazienti dopo l’intervento riesce a recuperare una buona condizione clinica. La convalescenza media dura circa un mese e permette al paziente di riprendere la propria attività lavorativa. Ovviamente età avanzata o patologie pregresse possono rendere più lunga e difficile la ripresa.

tumore posizionato nella testa del pancreas
L’intervento prende il nome di duodenocefalopancreasectomia (DCP). La testa del pancreas è raccolta nella “C duodenale” e per asportare il tumore presente in questa porzione dell’organo è necessario asportare, oltre alla testa del pancreas, il duodeno, la via biliare (condotto che scarica la bile dal fegato al duodeno), la colecisti e i linfonodi presenti attorno.
Le fasi dell’intervento sono diverse: si parte da una fase demolitiva molto complessa poiché il pancreas è vicino a importanti strutture vascolari, ma ancora più complicata è la fase di ricostruzione che prevede l’esecuzione di tre anastomosi (in chirurgia, abboccamento, dopo resezione, di due parti dello stesso viscere o di due visceri diversi). Il pancreas deve essere “ricollegato” con l’intestino, così come successivamente la via biliare con l’intestino e il duodeno con l’intestino tenue. Sono proprio le cuciture del chirurgo a portare possibili complicanze.
Dopo l’intervento di DCP, inoltre, il rischio di comparsa del diabete è circa del 10%, mentre la comparsa di malassorbimento è di circa il 30% (il secondo però può essere corretto attraverso enzimi sostitutivi).

tumore posizionato nel corpo o nella coda del pancreas
L’intervento prende il nome di splenopancteasectomia. Più semplice rispetto alla DCP, come si evince dal nome stesso dell’intervento, prevede l’asportazione (ectomia) della milza (spleno) e corpo e coda del pancreas (pancreas).

La tecnologia per il miglioramento delle cure oggi disponibile permette di effettuare entrambi gli interventi con tecnica mininvasiva robot-assistita che, rispetto alla laparoscopia, permette di incrementare la destrezza del chirurgo con movimenti più fini e sicuri per il paziente. Il vantaggio della mini-invasività corrisponde, inoltre, ad una ripresa più rapida delle proprie funzioni fisiologiche, così come al mantenimento dell’integrità della parete addominale – quasi azzerando il rischio di laparocele post-chirurgico, una complicanza che compare nel 20% dei casi dopo approccio chirurgico tradizionale e che necessita di un ulteriore chirurgia correttiva.
Dopo l’intervento di splenopancreasectomia il rischio di comparsa di diabete è circa del 15% poiché la porzione di pancreas rimossa è ricca di Isole di Langherans che producono insulina volta a regolare i livelli di glucosio ematico, così come il rischio di comparsa di piastrinosi persistente a causa della rimozione della milza. Per questa condizione, viene consigliata l’assunzione di cardioaspirina al fine di mantenere uno stato di antiaggregazione piastrinica. Inoltre, si sviluppa suscettibilità alle infezioni da germi capsulati che rendono i vaccini (meningococco, pneumococco, Haemophilus influenzae) degli step fondamentali.

tumore che prevede la rimozione completa del pancreas
L’intervento prende il nome di splenopancreasectomia totale. Dopo l’intervento si sviluppa il diabete insulino-dipendente e la necessità di assumere alti dosaggi di enzimi sostitutivi durante i pasti per favorire l’assorbimento dei nutrienti.
Anche in questo caso comporta suscettibilità alle infezioni da germi capsulati per la splenectomia e il rischio di comparsa di piastrinosi persistente è di circa il 15%.
Solo in casi selezionati, è possibile rimuovere l’intero organo preservando la milza e i vasi splenici, evitando così il rischio di infezione da germi capsulati e piastrinosi persistente.

tumore non resecabile
Si possono valutare:
– chemioterapia
– radiochemioterapia
– adroterapia (terapia sperimentale, promettente)
Al termine del percorso chemio-radioterapico, una buona percentuale di pazienti inizialmente non suscettibili di intervento chirurgico resettivo, può essere operato con intento di radicalità oncologica. Spesso in questi casi è necessario effettuare la resezione del pancreas e di un segmento di vena mesenterica. Ci sono nuove evidenze che in casi molto selezionati anche un segmento di arteria può essere asportato con buoni risultati di sopravvivenza.