Inibitori di KRAS: una nuova frontiera nel trattamento dell’adenocarcinoma del pancreas metastatico?

a cura della Dott.ssa Roberta Vella

Sono stati pubblicati i promettenti risultati preliminari del trial clinico NCT05379985 (https://clinicaltrials.gov/study/NCT05379985), trial di fase I/Ib, sull’attività clinica di RMC-6236, il nuovo inibitore orale di KRAS, in pazienti affetti da adenocarcinoma del pancreas (PDAC) e carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) con mutazione di KRAS sul codone 12 (mutazione 13 G12D, 7G12V, 2 G12R).

KRAS: un oncogene chiave nella carcinogenesi

L’omologo virale dell’oncogene del sarcoma del ratto di Kirsten (KRAS) è un proto-oncogene, coinvolto nel sistema di trasduzione del segnale a valle di EGFR, che ha un ruolo di estrema importanza nella regolazione della crescita cellulare, nella promozione dell’angiogenesi e nell’inibizione dell’apoptosi (morte cellulare programmata). Tale oncogene fa parte della famiglia delle proteine Ras, una classe di proteine GTPasiche, a cui appartengono anche NRAS e HRAS.

Oltre il 30% delle neoplasie umane presenta la mutazione di RAS come mutazione driver nel processo carcinogenetico, incluso il carcinoma del colon retto, l’adenocarcinoma duttale pancreatico (PDAC), l’adenocarcinoma polmonare non a piccole cellule, il melanoma e alcune neoplasie ematologiche maligne. Sia l’isoforma di RAS (KRAS, NRAS or HRAS) che il codone e la frequenza delle mutazioni variano in base all’istotipo e alla localizzazione tissutale.

Oltre il 90% dei pazienti con adenocarcinoma pancreatico presenta la mutazione di KRAS e in circa il 65% dei pz è presente la mutazione KRAS G12D e KRAS G12V, mentre le mutazioni KRAS G12C – le più comuni nel NSCLC- rappresentano una minoranza dei casi (solo 1.1%).

Inibitori di KRAS

Le mutazioni di RAS prevedono l’attivazione costitutiva della proteina nel suo stato attivo, legato al GTP, grazie alla ridotta affinità con le GTPasi (molecole che degradano il GTP, riducendo la disponibilità del “carburante energetico” di RAS), conducendo in questo modo ad una proliferazione cellulare incontrollata. L’attivazione costitutiva di RAS risulta, dunque, equivalente ad una mutazione del tipo loss-of-function in quanto viene persa l’interazione con le molecole GTPasiche e ciò ha reso particolarmente complicato lo sviluppo di farmaci in grado di inibire le isoforme mutanti di RAS. L’inibizione di KRAS mutato, inoltre, si associa ad una iper reattività del RAS wild type, evento che conduce inevitabilmente alla morte dell’organismo come dimostrato da esperimenti preclinici in vivo.

I sopracitati motivi hanno reso estremamente difficile lo sviluppo di farmaci in grado di inibire RAS, tanto che a lungo è stata definita come una mutazione non targettabile.

Oggi, tuttavia, grazie ai continui sforzi della ricerca, sono stati sviluppati composti in grado di agire specificatamente sulle isoforme di RAS mutate.

Gli inibitori di KRAS fino ad ora approvati per uso clinico possono essere classificati in diverse categorie:

• Inibitori di KRAS G12C: sotorasib (AMG 510) e adagrasib (MRTX849)Tali inibitori mantengono KRAS nello stato inattivo legato al GDP e mirano specificamente alla mutazione KRAS G12C, che è una delle mutazioni più comuni di KRAS nel NSCLC (mutazione della glicina con cisteina), a differenza di altri adenocarcinomi del tratto gastroenterico e del PDAC (nei quali è più comune osservare la mutazione G12D, glicina sostituita con aspartato). Alcuni esempi di inibitori di KRAS G12C includono sotorasib e adagrasib.

L’efficacia di tali inibitori è stata limitata sia dalla ristrettezza della mutazione nei confronti della quale agiscono (ricordiamo infatti che G12C è presente nell’1.1 % dei PDAC) sia dal fatto che gli studi di fase II hanno mostrato lo sviluppo di resistenza con progressione di malattia dopo un iniziale beneficio clinico.

• Pan inibitori di KRAS questi farmaci agiscono legandosi a piccole molecole (come la ciclofillina A) e formando complessi con lo stato attivo GTP-legato di KRAS impedendone il corretto funzionamento e, dunque, l’attivazione dei segnali oncogenetici a valle. Questi farmaci sono progettati per inibire diverse mutazioni di KRAS, non solo KRAS G12C. Tra questi ultimi, l’unico attualmente testato in uno studio clinico è RMC -6236, inibitore multi-selettivo non covalente dello stato attivo GTP-legato sia delle isoforme wild type sia di quelle mutanti di RAS.

Altre modalità di inibizione di KRAS includono:

• Inibitori indiretti di RAS inibitori del legame di RAS alla proteina SOS, necessaria per mediare gli effetti a valle. Ad oggi è in corso un trial clinico di fase I relativo all’utilizzo di uno di questi composti in combinazione con l’inibitore di MEK trametinib (NCT04111458).
• siRNA: gli small interfering RNAs sono delle piccole molecole biodegradabbili contenenti la componente attiva del farmaco e iniettate direttamente nella neoplasia. Tra questi, il farmaco siG12D-LODER è stato testato in un trial di fase II (PROTACT; NCT01676259) in pazienti con PDAC non resecabile o borderline resecabile in combinazione alla chemioterapia. Tale farmaco, iniettato direttamente nel tumore per via eco-endoscopica, agisce inibendo i geni KRAS mutati con la mutazione G12D (è un silenziatore genico) riducendo la crescita tumorale nel PDAC.

Infine, sono in corso diversi studi relativi all’efficacia dell’immunoterapia e dei vaccini ad RNA nei pazienti con neoplasie KRAS mutate un esempio è rappresentato dal vaccino ad mRNA 5671 (Moderna) che codifica per neo epitopi per le mutazioni di RAS più comuni (G12C, G12D, G12V, e G13D). Si tratta, tuttavia, di risultati ancora preliminari, per i quali mancano risultati affidabili relativi alla sicurezza ed efficacia di tali trattamenti (non sono stati ancora pubblicati i risultati del trial clinico di fase 1 -NCT03948763- sulla sicurezza ed efficacia del vaccino mRNA-5671 in monoterapia e in combinazione con Pembrolizumab nei pazienti con NSCLC, PDAC e carcinoma del colon retto metastatico o in stadio avanzato).

RMC 6236

Il trial NCT05379985 è il primo trial clinico che ha valutato la sicurezza, tollerabilità ed efficacia iniziale della monoterapia con un pan inibitore orale di KRAS, RMC-6236, in 22 pazienti con storia di adenocarcinoma del pancreas (PDAC) e carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) con mutazione di KRAS sul codone 12 (mutazione 13 G12D, 7G12V, 2 G12R).

A differenza della maggior parte degli altri inibitori di KRAS attualmente in uso, RMC-6236 prevede la somministrazione per via orale e non è specifico per una singola mutazione di KRAS, ma è un inibitore pan mutazionale in grado di agire su diverse mutazioni che avvengono sul codone 12 (13 G12D, 7G12V, 2 G12R). Gli effetti sono dose dipendenti.

I risultati di questo trial indicano un tasso di eventi avversi (TRAEs treatment related adverse events) pari al 10 %, inclusi rash (52%), diarrea (21%), nausea (21%) e vomito (15%).

Si è osservato un tasso di risposta del 36% tra i 14 pazienti (10 con PDAC e 4 con NSCLC) che hanno raggiunto una dose del farmaco pari a 80 mg e 120 mg QD prima del termine del cut off date, con un tasso di controllo della malattia pari all’86% (10/12 dei pz con PDAC e 4/4 pz con NSCLC).

Gli studi preclinici e i dati clinici preliminari sembrano evidenziare una regressione della neoplasia con RMC 6236 e non soltanto un’inibizione della crescita tumorale, come accade invece con gli inibitori selettivi di KRAS G12C.

Significativi in tal senso i due casi riportati dagli stessi autori dello studio relativamente a due pazienti di sesso femminile, affette rispettivamente da PDAC e NSCLC metastatico, sottoposte al trattamento con RMC 6236 riportando un tasso di risposta nell’estensione delle lesioni metastatiche del 68% e del 100% , rispettivamente.

Analisi della mutazione di KRAS

Alla luce delle nuove promettenti prospettive terapeutiche offerte dagli inibitori di KRAS, in una quota crescente di pazienti affetti da neoplasie solide vengono effettuate indagini genetiche al fine di valutare la presenza di mutazioni targettabili. Diverse metodiche di laboratorio possono essere impiegate per l’analisi mutazionale di KRAS, sia su campioni tissutali (del tumore primitivo o della metastasi) sia su biopsia liquida.

Tutte le metodiche analitiche si fondano sulla capacità di discriminare gli alleli mutati da quelli wild-type e presentano notevoli differenze in termini di sensibilità, dal sequenziamento di Sanger al pirosequenzamento ed alla next generation sequencing.

In conclusione, nonostante i promettenti risultati della ricerca nell’ambito delle target therapy mirata contro uno de geni capostipiti della carcinogenesi tumorale, ulteriori studi, sia preclinici che clinici, sono necessari per verificare la sicurezza ed efficacia di questi trattamenti, soprattutto nel follow up a lungo termine.

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9. Foote JB, Mattox TE, Keeton AB, Chen X, Smith FT, Berry KL, Holmes T, Wang J, Huang CH, Ward AB, Hardy C, Fleten KG, Flatmark K, Yoon KJ, Sarvesh S, Ganji PN, Maxuitenko Y, Valiyaveettil J, Carstens JL, Buchsbaum DJ, Yang J, Zhou G, Nurmemmedov E, Babic I, Gaponenko V, Abdelkarim H, Mitra AK, Boyd MR, Manne U, Bae S, El-Rayes BF, Piazza GA. A Novel Pan-RAS Inhibitor with a Unique Mechanism of Action Blocks Tumor Growth in Mouse Models of GI Cancer. bioRxiv [Preprint]. 2024 Jan 24:2023.05.17.541233. doi: 10.1101/2023.05.17.541233. PMID: 38328254; PMCID: PMC10849544.