Il pancreas è composto da due componenti cellulari con caratteristiche specifiche e diverse fra loro.

La componente esocrina produce bicarbonato e enzimi digestivi quali lipasi, amilasi, chimotripsina che attivandosi nel tratto digerente permettono l’assorbimento delle sostanze nutritive presenti nei cibi che ingeriamo. Da questa componente esocrina e dai dotti (piccoli tubicini) che portano i succhi pancreatici dalla ghiandola al duodeno attraverso la valvola del Vater (tecnicamente ampolla o papilla di Vater) nasce l’adenocarcinoma duttale.

La componente endocrina del pancreas, invece, è costituita da nidi di cellule dette «del Langerhans», diffuse in tutta la ghiandola ma maggiormente rappresentate nella porzione di sinistra, il corpo-coda. Queste cellule producono ormoni quali l’insulina, il glucagone, la somatostatina e il peptide intestinale vasoattivo che regolano sostanzialmente il metabolismo glucidico, ma anche altre funzioni dell’organismo. Se le cellule del Langherans sono poche o malfunzionanti si va incontro al diabete mellito di tipo 2. Da questa componente cellulare originano i tumori endocrini o neuroendocrini (pNET). Hanno un’incidenza di circa 2,5 nuovi casi per 100mila persone per anno in Italia quindi significa circa 1.500 nuovi casi attesi.
Poiché la loro prognosi è buona, la loro prevalenza, cioè gli attuali malati di pNET è piuttosto rilevante. Essi sono comunque considerati una patologia rara, gli stessi medici ne incontrano solo qualcuno durante la loro attività professionale, per cui la loro conoscenza non è scontata. Possono far parte di una sindrome ereditaria autosomica dominante, la MEN1 che li vede accoppiati a tumori delle paratiroidi che causano ipercalcemia e tumori dell’ipofisi.

A loro volta, si dividono in funzionanti e non funzionanti. I primi producono grosse quantità di ormoni che causano una specifica sintomatologia, il più frequente è l’insulinoma che determina una sindrome caratterizzata da episodi di confusione mentale, svenimenti, sudorazioni da ipoglicemie. I secondi sono detti non funzionanti e non causano disturbi. Questi sono i più frequenti e spesso vengono scoperti per caso durante accertamenti di ecografia, TAC o RMN effettuate per altri motivi. La maggior parte di questi tumori neuroendocrini scoperti per caso non devono essere operati perché sono benigni, hanno tempi molto lunghi di crescita, talvolta rimangono delle loro dimensioni iniziali per decenni.

 

La relazione tra cibo e pancreas (a cura della Dott.ssa Erica Pizzocaro)

 

Tumori endocrini non funzionanti

 

I più frequenti sono i cosiddetti incidentalomi. Vengono scoperti in occasione di esami diagnostici sull’addome richiesti per altri motivi, per questo il nome di “incidentalomi”. Secondo le linee guida i tumori con dimensione al di sotto dei 2 centimetri, non necessitano di intervento rapido, ma si possono osservare con esami di controllo ogni 6 mesi, per lo meno all’inizio della loro scoperta. Tuttavia sono ancora molti i casi che vengono sottoposti ad asportazione chirurgica, poco giustificata nella maggior parte dei casi. Essa comunque deve venire indicata da equipe specializzate con conoscenze dedicate a questa patologia particolare, per esempio il raro serotoninoma può essere inferiore ai 2 cm, ma causare stenosi del dotto di Wirsung e dare metastasi linfonodali, per questo rappresenta un’eccezione e va operato.

Invitiamo i Pazienti a rivolgersi ai centri esperti di tumori endocrini. Se non avete sintomi e il tumore è piccolo (<2 cm) non c’è alcuna ragione per prendere decisioni affrettate, nel dubbio prendetevi il tempo di chiedere una seconda opinione.

Se il tumore endocrino non funzionante è superiore ai 2 cm o se ha comunque causato sintomi quali dolore o ittero, è necessario approfondire la diagnosi, sostanzialmente con una biopsia ecoendoscopica e se confermata la natura endocrina una Tac PET con Gallio68 per verificare la presenza di recettori per la somatostatina sulla superficie delle cellule tumorali ed escludere la presenza di altri noduli a distanza.

Invitiamo i Colleghi e i Pazienti a considerare che la TAC PET con Gallio68 è un ottimo esame stadiativo, ma non va utilizzato per confermare ipotesi diagnostiche di pNET non certificate da un prelievo citologico o bioptico. Infatti la PET Gallio68 può trarre in inganno avendo alcuni noti falsi positivi, cioè esami che potrebbero far fare diagnosi di pNET, ma in realtà individuano altre condizioni, talvolta assolutamente benigne, quali milza accessoria e cistoadenoma sieroso del pancreas.

Se dopo questi accertamenti viene confermata la diagnosi di NET non funzionante la valutazione specialistica dovrà verificare se il Paziente è adatto a sopportare l’intervento chirurgico di resezione parziale del pancreas che verrà condotta con una tecnica chirurgica simile alla resezione per l’adenocarcinoma duttale. Ci sono aspetti specialistici peculiari che i centri esperti sapranno spiegarvi nel dettaglio.

Se vengono scoperte metastasi a distanza, non bisogna disperare: ci sono molti strumenti terapeutici efficaci e la prognosi dei Pazienti ben trattati è molto buona.

Invitiamo i Pazienti a cui viene comunicata la diagnosi di tumore endocrino metastatico a mantenere la calma, prendere informazioni, rivolgersi a centri esperti. I medici di questi centri sanno come trattare queste malattie. Nel corso degli ultimi 20 anni sono state messe a punto molte linee di terapia, la maggior parte delle quali non sono tipiche chemioterapie ma sfruttano la presenza dei recettori della somatostatina presenti sulla superficie delle cellule di una buona parte di questi tumori.

Tutt’oggi molti Pazienti con malattia non operabile, vengono trattati con un’iniezione mensile di farmaci analoghi della somatostatina che si legano i recettori di cui si parlava sopra e così facendo bloccano la proliferazione del tumore. Questi stessi recettori fanno da bersaglio per la terapia radiorecettoriale, da poco autorizzata da AIFA in caso di scarso funzionamento dell’iniezione mensile. Questa è una sorta di radioterapia mirata che si completa in 4 cicli che si svolgono in centri dedicati durante brevi ricoveri periodici.
Altri Pazienti possono essere trattati con farmaci a bersaglio molecolari, terapie di precisione e selettive con effetti collaterali minori rispetto a molti chemioterapici.
Una piccola parte di Pazienti necessita di chemioterapia sistemica tradizionale.
I Pazienti che iniziano il loro percorso con queste diverse terapie e rispondono bene possono arrivare all’intervento per la rimozione del tumore e talvolta anche delle metastasi epatiche. Se residuano metastasi nel fegato abbiamo altre possibilità terapeutiche come le tecniche di ablazione locale (radiofrequenza o ultrasuoni) o di embolizzazione selettiva dei noduli secondari (TAE).

 

Tumori endocrini funzionanti

 

Sono più rari dei tumori endocrini non funzionanti. La cellula al microscopio è indistinguibile, ma questi producono ormoni che causano sintomi specifici. Il più frequente è l’insulinoma i cui sintomi sono di difficile inquadramento e tipicamente la diagnosi arriva dopo varie peregrinazioni da neurologi, internisti, talvolta psichiatri poiché l’ipoglicemia causa anche un senso di stordimento e smarrimento. Non bisogna preoccuparsi perché nella maggior parte dei casi sono benigni e anche dopo mesi di storia clinica e vari inutili accertamenti, quando arriva la diagnosi è ancora possibile l’asportazione radicale della neoplasia.

Il secondo tumore endocrino funzionante del pancreas per incidenza si chiama gastrinoma, tipicamente situato nel contesto della parete del duodeno: le cellule producono gastrina causando ulcere gastro-duodenali refrattarie alla terapia antiulcera, diarrea importante, mal digestione. L’esame principe è il dosaggio della gastrina sierica, semplice o dopo stimolo. Gli altri tumori funzionanti sono molto più rari, il glucagonoma causa diabete, eritema necrolitico migrante e calo ponderale, infine il VIPOMA causa una diarrea acquosa tipica con perdita di potassio. La severa ipopotassiemia può causare problematiche cardiache gravi che talvolta sono il sintomo d’esordio della malattia.

 

Tumori neuroendocrini e chirurgia

 

Per la loro intrinseca natura poco aggressiva si prestano all’approccio chirurgico mininvasivo. Con le nuove tecnologie, in particolare la robotica, si riescono ad eseguire interventi delicati adatti alla rimozione di queste rare neoplasie. Si possono asportare snocciolandole dal pancreas (enucleazione) o toglierle assieme ad una piccola porzione di ghiandola sana circostante con la pancreatectomia centrale o intermedia e con la pancreatectomia sinistra con risparmio della milza.
Dopo l’intervento chirurgico e con l’esame istologico in mano, in linea di massima non ci sarà bisogno di ulteriori terapie adiuvanti, il Paziente viene considerato guarito e si farà il semplice follow up con controlli seriati radiologici e con esami del sangue (bioumorali o ematochimici).